Att inte integrera konventionell med komplementär medicin kommer snart betraktas som oetiskt. Homeopatins effekter beror bara på patient-behandlarrelationen. Alla KAM-forskningsdata bör offentliggöras. Så löd tre provokativa påståenden som tände publiken vid forskarmötet ICCMR 2013 i London.
Ett populärt inslag vid det internationella KAM-forskarmötet i London den 11-13 april var workshopen ”soapbox controversies”. Namnet kommer av tvållådorna som en gång i tiden användes som talartribuner i länder som USA och Storbritannien.
En av de mest kända tvållådorna är förstås ”speaker´s corner” i Londons Hyde Park, där pratglada debattörer sedan 1872 ställt sig upp och uttryckt sin mening.
Skratt och debatt
Nu skulle diskussionen handla om komplementär- och alternativmedicin. Det blev snabbt fullsatt på workshopen, som modererades av docent Torkel Falkenberg, chef på I C och på enheten för integrativ vård, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutets Centrum.
Publiken uppskattade det provokativa inslaget, som lockade till många skratt och en livlig debatt.
Arrangörerna hade vaskat fram tre provokativa påståenden, som förfäktades av varsin förkämpe:
Lägre evidenskrav
Helmut Roniger citerade den kände amerikanske förgrundsgestalten inom integrativmedicin Andrew Weil, grundare av Arizona Center for Integrative Medicine, Arizonauniversitetet om att den evidensnivå, som krävs för en behandlingsmetod bör vara korrelererad med metodens potentiella skadeverkningar för individen. Förlängningen av resonemanget är att eftersom homeopati är ganska ofarligt, så behöver inte bevisen vara lika starka. Detta är för övrigt det resonemang som svenska förvaltningsdomstolen följde 2012 i domslutet som frikände en svensk homeopat.
Rongier argumenterade vidare att alla medicinska behandlingar blandar två angreppssätt, där i ena fallet kroppen ses som en trasig maskin – vilket leder till passivitet – och i andra fallet att patienten/klienten ses som rik på inre resurser, vilket aktiverar. Konventionell medicin har varit mycket framgångsrik i behandlingen av livshotande tillstånd men är otillräcklig vad gäller kroniska sjukdomar, sade Roniger. Där krävs integrativ medicin.
Hur rubba makten?
Integrativ medicin förenar det bästa i alla traditioner med en rimlig evidensbas, frigör inre läkande resurser, vilket måste vara mer kostnadseffektivt och därför mer etiskt. Mer evidens behövs, men de goda nyheterna är att det kinesiska tecknet för kris betyder både fara och tillfälle, så låt oss möta utmaningen, manade Roniger.
– Det krävs en betydande maktförändring för att förmå det brittiska läkarförbundet att gå med på ditt påstående om att det skulle vara oetiskt att inte praktiskera integrativ medicin. Hur tänker du rubba den maktbasen? frågade George Lewith, professor, enheten för komplementär och integrerad medicinsk forskning, universitet i Southampton.
Talaren medgav att påståendet kanske var väl optimistiskt med tanke på det befintliga motståndet. Å andra sidan befinner vi oss i en verklig sjukvårdskris, med skenande sjukvårdsutgifter och felaktiga forskningsprioriteringar, som leder bort från det gemensamma bästa, menade Roniger.
En annan röst från publiken menade att det är naivt att inte inse hur mycket evidens som ännu behövs.
– Vi behöver mycket starkare data att visa våra kolleger. De är inte illvilliga, men det gäller att visa kostnadseffektivitet.
”Homeopatin en tragedi”
Nästa inlägg kom från Michael Hilands, och löd: ”Homeopatins magiska kraft består inte i medlet i sig utan i det som sker mellan patient och behandlare”.
Hilands menade att de många kliniska prövningar, metaanalyser och forskningsöversikter som finns om homeopati visserligen kommit till olika resultat men att visade positiva skillnader till homeopatins fördel i bästa fall är mycket små.
Han tolkade detta som att det inte kunde vara själva de homeopatiska medlen som står för effekterna. Det är i och för sig inget ovanligt inom medicinen. Minst 80 procent av effekten av antidepressiva läkemedel är placeboeffekter, sade han.
– Homeopatin är en tragedi, som inte förmår övertyga. När det är något som vi inte förstår, säger vi att det är magiskt. Men det handlar om ett komplicerat samspel mellan behandlare och patient. Jag vill inte kalla det placeboeffekt utan en psykologiskt medierad mekanism.
Men, invände en röst från publiken, varför fungerar då homeopatiska beredningar på mina barn och min katt? De fungerar på raseriutbrott hos barn, det är anmärkningsvärda resultat, som kan tyda på en specifik effekt. Å andra sidan vet jag att vi har att göra med ett kraftfullt samspel mellan vuxna och barn.
Andra menade också att de kliniska prövningar som gjorts av homeopati är för små för att påvisa små kliniska effekter.
Men, om effekterna är så små, spelar de då någon roll? invände Hilands. En tredje röst från publiken berättade om försök på cellinjer med homeopatiska beredningar som visat på effekter, som vi inte kan förklara.
Andra uppfattningar var att man måste skilja på kort- och långsiktiga placeboeffekter, att vi måste vara ärligare med att vi inte förstår hur homeopati fungerar, och att brist på evidens för effekt inte är samma sak som evidens för bristande effekt.
Bara rigorös forskning motiverad
Den tredje och sista kontroversen presenterades av Klaus Linde, Münchener Modell, Centrum för komplementärmedicinsk forskning, Technische Universität/Ludwig-Maximilians-Universität, München, Tyskland, huvudförfattare bakom en metaanalys av homeopati publicerad i The Lancet.
Slutsatserna var att resultaten av metaanalysen inte var förenliga med hypotesen att de kliniska effekterna av homeopati helt skulle bero på placebo. Dock fann man otillräcklig evidens för att homeopati skulle vara gynnsam vid något visst kliniskt sjukdomstillstånd. Fortsatt homeopatiforskning är motiverad men bara om den är rigorös och systematisk, konkluderade forskarna.
Att offentliggöra eller inte
Den tes som Linde valt att försvara på workshopen var: ”Prövare inom komplementär och alternativmedicinsk forskning bör göra sina rådata fritt tillgängliga”.
– Efter publiceringen av forskningsresultat är rådata vanligen inte tillgängliga för någon. Detta är inte okey, eftersom patienten inte undertecknat något exklusivt tillstånd till dig som forskare att använda hens data. Vi har inte rätt att behålla data som privata tillhörigheter. Om data var tillgängliga för alla, skulle det förstås kunna missbrukas. Å andra sidan skulle man kunna göra om analyser, som rättar till eventuella fel som begåtts. Andra forskare kan undersöka nya frågeställningar, som kanske inte var aktuella när primärforskningen gjordes. Vidare kan data användas i undervisning, för att planera framtida forskning, med mera, så det finns många fördelar. Då så, är alla beredda att lägga ut sina forskningsdata på nätet från och med imorgon?
Svaret var: knappast. Det finns enorma politiska och etiska hinder, sade någon. Kommersiella motståndare skulle kunna använda. En australiensisk forskare menade att etiska rådet vid hennes universitet aldrig skulle tillåta att rådata offentliggjordes. De ifrågasätter även sekundäranalyser på befintliga data idag, sade hon.
En annan forskare höll med och sade att patienten ger sitt informerade samtycke till en viss forskare för ett visst ändamål, inte något allmänt tillstånd.Men om kliniska data kan anonymiseras, tror jag inte att de flesta patienter skulle ha något emot ett offentliggörande, invände Linde.
En homeopatiforskare ansåg också att öppenheten kunde slå tillbaka.
– Jag vill dela med mig av mina data till andra forskare, inte till sådana som kan skada oss, sade hon.
Ytterligare en forskare sade att statistik kan missbrukas och att hon ville behålla kontrollen och makten över sina data. En brittisk forskare sade att om en annan forskare publicerar något som bygger på dina data, så är du ”rökt”. Till slut medgav Linde att han själv inte heller var beredd att släppa alla sina data fritt. Det skulle i så fall innebära massor av extraarbete för forskarna i fråga.
Metoden med provokaktiva debattfrågor blev uppskattad och kommer troligen att återkomma vid framtida konferenser.
David Finer
