Hur ska vårdgivaren informera patienten om biverkningar, när informationen i sig kan utlösa just – biverkningar? En lösning kan vara “kontextuellt informerat samtycke”, föreslår två USA-forskare.
Svensk lagstadgar att vårdgivaren ska inhämta patientens samtycke till behandling och är skyldig att informera patienten om hans/hennes hälsotillstånd och tillgängliga behandlingsmetoder, inklusive för- och nackdelar, bland annat biverkningar.
För lite tid
I praktiken måste varje vårdgivare tillämpa lagen på sitt sätt, delvis därför att det är omöjligt att ge patienten fullständig information om alla biverkningar av exempelvis ett läkemedel på den konsultationstid man har till sitt förfogande. Det är heller inte alltid kliniskt relevant att informera om alla biverkningar.
Men det kan också finnas ett annat skäl att överväga en mer pragmatisk inställning till kravet på fullständig information: nocebofenomenet. Nocebo är ogynnsamma behandlingseffekter, som kan uppstå om patienten har negativa förväntningar, känner sig rädd, orolig och så vidare.
Placebo finns överallt
Vi är kanske mer bekanta med noceboeffektens ljusa tvilling, placebo. I boken ”Placebo” (Liber/SBU, 2000) citerar redaktören och dåvarande professorn Harry Boström den klassiska definitionen av Shapiro från 1964:
”Placebo är varje form av terapi som medvetet eller omedvetet ordineras av en läkare eller annan behandlare eller ges av en lekman för behandling av symtom eller sjukdomar, men som i själva verket saknar specifik effekt på de symtom eller den sjukdom som behandlas.”
Placeboeffekten gör sig mer eller mindre gällande i all medicinsk behandling (liksom i många andra livssammanhang). Storleken av placeboeffekten varierar med sammanhanget men utgör inte sällan upp till en tredjedel av den totala behandlingseffekten.
Självuppfyllande profetia
Både placebo och nocebo kan förstärkas av symboliska faktorer i patientmötet. Fenomenet är ett resultat av våra förväntningar och låter sig kanske bäst beskrivas genom uttrycket ”självuppfyllande profetia”. Redan vårdgivarens benämning av det onda, exempelvis beskrivningen av en tänkbar biverkan, kan få patienten att reagera precis så, som man inte vill.
Svensk lagstadgar att vårdgivaren är skyldig att informera patienten (eller i särskilda fall någon närstående) om hans/hennes hälsotillstånd och tillgängliga behandlingsmetoder. För att få behandla patienten, krävs formellt dennes informerade samtycke. I vissa fall som att patienten är medvetslös kan samtycket förutsättas. Men respekten för patienten och transparens (öppenhet, ärlighet, ansvarighet) är några av den moderna bioetikens viktigaste principer.
Nocebo skapar konflikt
Å andra sidan ska läkare följa den hippokratiska eden, ett etiskt rättesnöre, som stadgar att han/hon i första hand ska undvika att skada patienten (på latin ”primum non nocere”).
På grund av nocebofenomenet uppstår en konflikt mellan dessa båda principer, eftersom ärlig och fullständig information samtidigt kan skada patienten.
Rigorös forskning pekar på komplikationerna bakom den allmänna skyldigheten att informera. Att ge patienter detaljerad information om alla tänkbara biverkningar av en behandling kommer med största säkerhet att leda till en ökad förekomst av biverkningar.
Ingen oberoende sanning
Att beskriva en version av vad som kanske kommer att inträffa kan alltså resultera i att patienten reagerar på ett annat sätt än om han/hon inte skulle fått den informationen.
Spänningen mellan kravet på informerat samtycke och principen att inte skada kan lösas, skriver forskarna, om man erkänner att det inte finns någon absolut svart eller vit sanning om biverkningar, som är oberoende av vad vårdgivaren säger eller inte säger.
Situationellt samtycke
Data från litteraturen om nocebo gör det möjligt för läkaren att balansera dessa två imperativ, skriver Wells och Kaptchuk. Lösningen heter kontextualiserat eller situationellt informerat samtycke.
Det handlar om att ta hänsyn till möjliga biverkningar, personen som behandlas och sjukdomen ifråga samt att skräddarsy informationen om läkemedelsbiverkningar så att man åstadkommer störst transparens med minsta möjliga skada.
Motiverat undanhålla information
För många vårdgivare, som dagligen gör sådana avvägningar, är resonemanget säkert välbekant. Med tanke på noceboprincipen, som visar att information om negativa händelser kan utlösa dessa händelser, kan det med hänvisning till principen om att inte skada kanske vara motiverat att undanhålla sådan information.
Artikeln innehåller flera exempel på nocebofenomenets dramatiska effekter som publicerats i den vetenskapliga litteraturen. Påståenden om möjliga biverkningar orsakade bland annat en sexfaldig ökning av lättare magtarmbesvär i en studie av acetylsalicylsyra vid instabil angina (kärlkramp) och en tiofaldig skillnad i frekvensen erektionsbiverkningar i en studie av betablockerare mellan män som inte informerades om biverkningen och män som fick fullständig information.
Tillbakavisar invändningar
Wells och Kaptchuk diskuterar i sin artikel också tänkbara invändningar mot deras förslag om “situationellt samtycke”.
Mot resonemanget kan invändas att det är paternalistiskt (läkaren vet bäst) och inte respekterar principerna om patienternas autonomi (självbestämmande, egenmakt) och att tala sanning. Noceboresponsen orsakar oftast lättare biverkningar men att inte informera patienten om risken för allvarliga biverkningar som tarmblödningar eller cytopeni kunde vara livshotande, heter det. För att försvara ett handlingssätt som sätter patientens självbestämmande i högsätet får man ta risken att framkalla biverkningar, anser kritikerna.
Wells och Kaptchuk tillbakavisar dock detta resonemang med hänvisning till att information kan bli självuppfyllande och hänvisar till en bioetisk analys presenterad av Manson och O´Neill. Dessa författare anser att den gamla versionen av informerat samtycke bygger på en förlegad enkelriktad informationsmodell, där fokus låg på innehållet i informationen men inte på den dynamiska, interaktiva processen i samband med överföringen, som var osynlig.
Får inte luras
De resonerar också att patientens informerade samtycke inte kan vara eller behöver vara helt uttalad eller specifik, bara man inte lurar, manipulerar eller tvingar patienten. Etiskt försvarbart är också ett kommunikativt samspel som är relevant i sammanhanget och “tillräckligt korrekt” snarare än att vara “illusoriskt komplett”.
Författarna medger att deras resonemang om situationellt samtycke är teoretiskt och välkomnar empiriska tester.
Under tiden tycks nocebofenomenets makt göra det klokare för vårdgivaren att “fela i riktning mot optimism snarare än pessimism”, alltså att – i brist på absoluta sanningar – hellre måla upp en något mer rosenskimrande biverkningsbild för patienten än en hotfull sådan.
David Finer
Rebecca Erwin Wells & Ted J. Kaptchuk (2012): To Tell the Truth, the Whole Truth, May Do Patients Harm: The Problem of the Nocebo Effect for Informed Consent, The American Journal of Bioethics, 12:3, 22-29.
Etiketter: biverkning, David Finer, förväntanseffekter, läkemedel, läkemedelsbiverkning, nocebo, placebo, risk, risknformation
