Integrative Care
Forskningsnytt

Dialogen är i sig en vårdhandling

11 december, 2012 av David Finer

En dialog, där vårdgivaren förutsättningslöst lyssnar på patienten, är en vårdhandling i sig. Dialogmötet stod i fokus för en temadag på Kulturhuset i Ytterjärna nyligen med Vidarkliniken och Södertälje sjukhus som arrangörer.

Temadagen hade granskats och godkänts av Ipuls (Institutet för professionell utveckling av läkare i Sverige). I inbjudan påpekades att det numera inte bara är en självklarhet att vården ska utformas i dialog med patienten utan också ett krav enligt den nya patientsäkerhetslagen.

Målet med temadagen var att undersöka innebörden i vårdens dialog med patienten samt att ge verktyg till att göra den både effektiv och ge den en mänsklig fördjupning.

Patientdialogen i bakvattnet
Anders Kumlander,  ordförande i Vidarstiftelsens styrelse och Mikael Runsjö, vd, Södertälje sjukhus, hälsade  båda välkomna och uttryckte tillfredsställelse över det ömsesidiga samarbetet. Södertälje sjukhus driver ett utbildningsprogram inom profilområdet humanistisk medicin, som omfattar frågor om bemötande och kommunikation.

–  Det finns många krav på oss att registrera vårdkvalitet i digital form, men patientdialogen har kanske kommit i bakvattnet. Vi vill titta närmare på den frågan för att bli bättre yrkesmänniskor, sade Robert Hahn, läkare och forskningschef på Södertälje sjukhus inledningsvis.

 Efter morgonens föreläsningar, erbjöds deltagarna på eftermiddagen delta i olika praktiskt inriktade workshops.

 Bli innerligt långsam
Ursula Flatters – allmänmedicinare och utvecklingschef på Vidarkliniken med 34 års läkarerfarenhet – påpekade att dagens hälso- och sjukvård är hårt fokuserad på effektivitet och evidens. Personalen är nedtyngd och har bråttom. Hur mycket utrymme finns det för hälsobefrämjande insatser och att lyssna på patienten i djupare bemärkelse?

–  Att känna och visa intresse är en fin dörr till att lära sig att verkligen lyssna förutsättningslöst. Det lyssnandet är en färdighet som man naturligt utvecklar i loppet av livet men som man också kan utbilda till, sade Flatters.  

Lyssnandet är förutsättningslöst.

–  Det handlar om motsatsen tilll vad vi annars gör inom vården, att sakta ner, att bli innerligt långsam, att vara helt tyst en liten stund och dröja  vid det som patienten kommer med på alla plan.

Det gäller att avstå från det som vi är så vana vid, nämligen att omedelbart svara med egna tankar och känslor. Långsamheten bär frukt.

–  Dröjandet skapar ett nytt inre rum, där intryck från patienten bokstavaligen får ett utrymme, innan de medvetet införlivas med vårt eget inre liv, vår kunskap och våra erfarenheter, förklarade Flatters.

Patienten känner sig tryggare
När patienten möter en vårdare som kan lyssna förutsättningslöst känner den sig genast tryggare.

–  Det är urgesten till en vårddialog att vi som företräder en professionell kompetens visar ett intresse och att patienten har ett grundläggande behov av att dela sin upplevelse av sjukdom med den person som han eller hon tror kan förstå.

När det lyckas, händer något som är svårt att fånga i ord, berättade Ursula Flatters.

–  Då uppträder en sorts ny dimension i dialogen med patienten. Vårdaren gör sig till en spegel av patientens inre verklighet. Det kan fresta på att acceptera hela patienten. Men det gäller att öva. Det går att lära sig hantera alla intryck man får.

Läkeprocessen som konstverk
Dialogen är magisk, hemlighetsfull, vacker, en vårdhandling i sig. Ursula Flatters beskrev också medicinen som en konst.

–   Att lyssna, vara närvarande och sedan finna fram till rätt beslut och process kan ses som en kreativ aktivitet mellan patienten och professionen. Som sådan har den en skönhet – ett begrepp som annars används i konsten. Verket är patientens läkeprocess, som utspelas i kontakt med patientens inre existens. Dialogen kan också ses som en väg, där sjukdom i bästa fall kan övergå i självförverkligande.

En gemensam nämnare för många patienters upplevelse på Vidarklinken är att de blir sedda som människor. Den bekräftelsen kan bli en vändpunkt, som ökar patientens känsla av autonomi och bidrar till självläkande.

–   Jag tror att en fördjupad dialog har betydelse för sjukvården ur både ett patient- och ett effektivitetsperspektiv, därför att patienten tillför verklig kunskap, sade Ursula Flatters. 

Patienten har en unik kunskap
Patienten som expert på sin sjukdom var en tråd som spanns vidare på av Hans Johansson, överläkare, specialist i geriatrik och smärtlindring, Södertälje sjukhus.

 –   Mötet mellan det naturvetenskapliga försöket att klassificera patientens besvär och patientens egen upplevelse blir gärna ojämlikt. Men det är två horisonter som måste få smälta samman. Patienten har en unik kunskap som jag saknar. Jag vet inte hur det är att rasa i vikt på grund av en magtumör, att få ont, att inte kunna träna. Om vi betraktar patienen  som någon som bara ska informeras, missar vi nog hennes livsvärld. Patienten har rätt att bli förstådd.  

Det finns också en annan aspekt, en negativ process hos den vårdgivare som inte lyssnar.

 –   Dialogen är minst lika viktig för oss som jobbar i vården, för att vi ska utvecklas och kunna fortsätta arbeta, sade Johansson.

 Förväntan påverkar besvär
Hans Johansson beskrev en studie av förväntanseffekter i samband med testningen av ett ultrasnabbt opioidläkemedel, remifentanil. Patienter med smärta, obehag och ångest fick läkemedlet i tre olika suggestioner, alltså information som skulle påverka dem i olika riktningar. Försöket visade därför tydligt hur patientens förväntningar påverkade smärtupplevelsen.  

 1. Först gavs läkemedlet utan någon information. Patienterna fick viss lindring av smärta, obehag och ångest.
2. När personalen nästa gång gav läkemedlet och samtidigt berättade att det var smärtstillande, blev den positiva effekten mycket starkare.
3. Sedan lurades försöksledaren lite grand. Patienten fick fortsatt läkemedlet, men läkaren berättade felaktigt att det tagits bort. Då fick patienten tillbaka sina besvär i nästan lika hög utsträckning som i den första situationen.

Liknande förväntanseffekter förekommer i diabetes och vid andra sjukdomar, att vårdens information påverkar patientens sjukdom, sade Hans Johansson.  Torkel Falkenberg noterade att forskare istället för placeboeffekter börjat tala om ”the meaning response”, alltså att patientens reaktion har att göra med vilken betydelse som han/hon tillmäter sjukdomen och situationen/sammanhanget (kontexten).  

Forskarna kan nu med hjälp av magnetkamera följa inte bara vilka områden utan också nätverk i hjärnan, som aktiveras vid bland annat läkemedelstillförsel och att de aktiveras mera av suggestioner. Ny forskning från Harvarduniversitet har visat att till och med patienter som får reda på att de får ett placebopiller för IBS får lindring.  

Delaktigheten begränsad
Ann Catrine Eldh, som 2005 doktorerade med en avhandling om patientmedverkan, berättade om en del av sin forskning. Grunden för delaktigheten är den svenska hälso- och sjukvårdslagen, som liksom många andra länders lagstiftning bygger på principen om autonomi. 

–   Men jag tror inte att det gått att skriva in autonomi i lagen, eftersom patientmötet inte är riktigt jämbördigt, så istället har man skrivit in patientdelaktighet. Som hälso- och sjukvårdspersonal har vi skyldighet att skapa förutsättningar för patientens delaktighet, sade Eldh.

 Ordet delaktighet har många innebörder och finns beskrivet i lagtexter, enkäter, ordböcker, i forskning, hälso- och sjukvårdsklassifikationer och omvårdsnadsteoretiska arbeten. Ändå har lagstiftningen koncentrerat delaktigheten till ett litet område, nämligen att personalen ska ge information, och att patienten ska vara delaktig i beslut om vård och behandling, framhöll Eldh.

Ingen hade frågat patienten
I den vetenskapliga litteraturen var det ingen som hade ifrågasatt den här avgränsningen, och ingen hade någonsin frågat patienten vad de lade in i betydelsen av delaktighet. Ann-Catrine Eldh beslöt sig därför att göra detta.

Svaren på enkätintervjuer med patienter visade att delaktighet för dem var mycket mer än att få information och få vara med i vård och behandling.

Det var bland annat att få ha kunskap om sin kropp, sin sjukdom, sina symtom, sin behandling, så att jag vet hur jag ska agera i vardagen. Varför kommer patienter till sina läkare med mängder av information från nätet? Jo, troligen är det först då som man upplever att vården lyssnar, sade Eldh.

Förutsättningar för delaktigheten uppstår i lyssnandet. Men det finns också odelaktighet. Det kan uppstå när personalen ger information och sedan frågar om det är bra, och man säger ja, därför att man inte vågar säga annat.

–  Men då har vi tagit patienten som gisslan i beslutet om vård och behandling, ansåg Eldh.

 Svårt sjuk kan uppleva hälsa
Karin Dahlberg, professor i vårdvetenskap vid Linnéuniversitet är en pionjär inom vårdvetenskap forskning i Sverige med med kunskapsteoretisk och metodologisk inriktning. Hon har bland annat lanserat en teori om hälsa och vårdande ur ett patientperspektiv.

–  Vårdande handlar om hälsa. Ändå pratar vi nästan alltid bara om sjukdom. Me det är viktigt att inte skapa en dualism mellan hälsa och sjukdom, eftersom hälsa också handlar om livskraft, ork, meningsfullhet, om rörelse och stillhet, livsrytm. Hälsa är inte motsats till sjukdom. Man kan mycket väl uppleva hälsa, fastän man är svårt sjuk, sade Karin Dahlberg.

Frihet, sårbarhet flätas samman
Det faktum att existensen präglas av en sammanflätning mellan både sårbarhet och frihet måste ha konsekvenser för hur vi vårdar, menade Dahlberg. Vi är genetiskt födda in i ett bestämt sammanhang av föräldrar, vilket inte går att friskriva sig ifrån, och vi ska alla en gång dö. Enligt filosofen Martin Heidegger är döden den stora existentiella sårbarheten.

Men den är inte total. Vi har också en frihet som Jean-Paul Sartre och andra skriver om. Existensialismens fader Sartre säger att vi alltid kan välja våra liv, vi kan medvetet försöka förstå den bestämdhet som präglar mig och förhålla mig till den. 

–  Patienter är därför varken i behov av paternalism – utom i vissa specifika situationer – eller av att få vara ”kunder”.

Främlingskap kan förstärkas
Om vårdaren kan se och möta patienten som individ i hens sårbarhet och frihet, och förstå hennes behov, så kan kraft hämtas ur det vårdande mötet.

Men det finns en risk i vårdmötet, som Dahlberg kallade att ”hamna i ond tro”, Med detta begrepp tycktes hon avse att införliva en negativ projektion från den man möter, att bli det som den andres blick ser.

 – Känslan kan frammanas av vårdarens blick, som är ett oegentligt, hemlöst tillstånd. Man tappar sig själv. I synnerhet om blicken förmedlar en objektifierande distans, så förstärks känslan av främlingskap i världen som sjukdomen i sig kan framkalla, sade Dahlberg. 

– Om vårdaren ska kunna hantera sådana situationer,  måste man kunna hantera sina egna känslor. Närheten till patientens lidande kan annars bli för stark och vårdaren kan falla i fällan att dämpa patientens symptom för att själv stå ut med egen existentiell osäkerhet och rädsla.

 Mötas i mellanrummet
Dahlberg beskrev vårdarens förmåga att inte rygga tillbaka inför patientens lidande och utsatthet som både lätt och svår.

–  Det handlar om att kunna mötas så att säga i mellanrummet mellan sig själv och patienten.

Det är en position som också utförligt utforskats av bland andra Albertine Ranheim, som tillsammans med docent Maria Arman vid I C bedriver forskning om existientiell vård.

Konceptet är svårgripbart och svår att beforska, påpekade Dahlberg. 

–  Idag råder inom vården en specifik syn på vetenskaplighet och evidens, vilket kan skapa bekymmer, i synnerhet när man lägger in vårdandet i ett mellanrum. Då blir det ju fullständigt omätbart. Det går inte att nagla fast det vårdande mellanrummet med hjälp av matematik och statistik.

Evidensbegreppet utvecklas
Här efterlyste Dahlberg en förändring och ett djupare samtal mellan vårdvetenskap och annan läkekonst kring vad som utgör kunskap.

Torkel Falkenberg, chef för I C och för forskargruppen för integrativ vård, Karolinska Institutet kommenterade att evidensbegreppet håller på att utvecklas.

– Det kanske kommer visa sig att vårdgivare som värnar om mellanrummet får bättre resultat. Verklig vetenskap är att välja sina metoder efter sina frågeställningar, inte att klämma in allt i biologiska matriser.   

 Efterfrågar humanistisk medicin
Professor Peter Heusser, hälsofakulteten, Universitet i Witten/Herdecke, Herdecke, Tyskland talade om reduktionism inom medicinen som ett problem (enligt Wikipedia är reduktionism föreställningen att ett komplicerat system kan reduceras till summan av sina delar och att det sammansatta systemet kan beskrivas genom att beskriva de enskilda delarna).

Han berättade bland annat om den stora och ökande efterfrågan på mer humaniska former av hälso- och sjukvård i Schweiz. Enligt en enkät av den medicinska vetenskapsakademin 2002 ville 69 procent se mer humanism/holism och 58 procent mer KAM (komplementär- och alternativmedicin).

Närvaro behöver inte ta lång tid
Paneldiskussionen leddes av Torkel Falkenberg, chef för I C Integrative Care Science Center och forskargruppen för integrativ vård på Karolinska Insitutet. En patient jämförde vården hon fått både på Vidarkliniken och Karolinska sjukhuset:

–  Det är skillnad på behandlngarna, och det är skillnad på närvaron i stunden. Det krävs en närvaro hos sjukskötersona och läkarna, att man får vara långsam och jag hinnder landa i min stol och höra vad läkaren säger, att hon ser mig, lyssnar till mina behov och är intresserad. Det är inget som behöver ta jättelång tid, för att jag ska känna mig trygg och sedd.

Falkenberg frågade ”hur vi kan bli bättre på empati i den vanliga vården?”. Lena Sernevåg, teolog, vårdstrateg, Södertälje sjukhus och utbildningansvarig för programmet humanistisk medicin sade att först borde samtalet erkännas som en vårdhandling i sig, precis som inom psykiatrin. Vidare behöver personalen träna mycket mer i dessa förmågor, precis som man gör med det biologiska perspektivet.

En röst från Norge ansåg att det gällde att organisera vården så att inte patienter möter nya läkare och sjuksköterskor varje dag, eftersom det så inte finns utrymme för att bygga trygghet och åstadkomma förtroendefulla samtal. Ursula Flatters instämde:

– Om dialogen verkligen är en vårdhandling som har en effekt, då måste vi ta hänsyn till det och forska på detta. Då måste också vården organiseras för att tillgodose detta behov. Annars kan vi inte utöva vårt kall.

Människan som andligt väsen
Peter Andersson, läkare på Vidarkliniken sade att den människosyn man har som vårdare kan smitta av sig på patienterna.

– När jag började arbeta på Vidarkliniken fick jag massor av historier i famnen, sådant som patienterna inte hade sagt till andra. Det handlar om att som personal öppna sig för möjligheten att människan är ett andligt väsen med själ, livskrafter, fysiologi, kropp, biografi, intention, medvetande, som det finns evidens för, vilket ger ett annat perspektiv än den materialistiska modellen.

 En röst från publiken beskrev arbete vid  njurmedicinska kliniken vid Karolinska sjukhuset. Läkarprogrammet har numera en strimma för professionell utveckling, där studenterna kontinuerligt tränas i kommunikation och förhållningssätt.

Ändra det ekonomiska styrystemet
Ann Marie Brodén, riksdagspolitiker (m) tackade för ”en fantastisk dag” och sade:

–  Många av de berättelser vi hör handlar om brist på kontinuitet, att inte ha blivit lyssnad på och förstådd. Dessa väger tungt. Sedan finns det förstås rena felbehandlingar.

Professor Peter Hausser påminde om att medicinska läroplaners innehåll också är en politisk fråga. Hur utbildar vi läkarstudenter att observera patientens inre liv. Det gäller att ändra hela det ekonomiska styrsystemet, så att det inte betraktas som olönsamt att tillbringa tid med patienten. Politiker behöver omskolning.

Dr. Ursula Flatters, utbildningsansvarig, Vidarkliniken instämde att ekonomiska styrmedel måste se till att pengar inte bara går till ”teknik och piller ” utan också till mjukvaran.

Dr. Robert Hahn, Södertälje sjukhus avslutade temadagen med hänvisning till sjukhusets inriktning på humanistisk medicin och sade:

–  Medicinen har blivit alltmer teknisk, detaljerad, datoriserad och mindre tid ägnas åt patienterna. Men hela läkarkåren är missnöjd med att behöva lägga ner tid på administrativa uppdrag, samtidigt som patientsamtal hamnar i bakvattnet. Detta missnöje speglas bland annat i en del av Läkartidningens artiklar. Patienten ska uppleva att man blir sedd som människa. Temadagen har givit viktiga inblickar i allt detta.

David Finer

Läs mer

Ottosson J-O (red.). Patient-läkarrelationen. Läkekonst på vetenskaplig grund. SBU/Natur & Kultur, 1999.

Hertting, A – Kristenson, M (red.). Hälsofrämjande möten. Från barnhälsovård till palliativ vård, Studentlitteratur, 2012.

Etiketter: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

2 svar till “Dialogen är i sig en vårdhandling”

  1. […] Här pågår som vi tidigare berättat motrörelser för att bland annat öka medkänslan och dialogen i […]